Dietologia e Nutrizione – Visita dietologo e nutrizionista

Sovrappeso ed obesità: un severo rischio per la salute

Perché l’obesità è un disturbo cosi frequente?
L’obesità è una malattia del benessere che arriva ad interessare fino ad un terzo della popolazione; in passato era vista come un segno di prosperità, oggi invece è valutata con preoccupazione.

L’obeso è portato a cercare un causa specifica del suo stato in modo di curarlo; in realtà , anche se alcune endocrinopatie ed alcune malattie genetiche, possono causare aumento di peso, nella stragrande maggioranza dei casi, il paziente obeso non presenta particolari affezioni.Si dagli albori della storia umana, la principale preoccupazione dell’uomo è stata quella di procurarsi il cibo; questo ha selezionato nel corso dei millenni, soggetti che sono capaci di sopravvivere anche se il cibo è scarso: Esporre quindi questi soggetti ad un’alimentazione anche appena sovrabbondante produce un incremento di peso che difficilmente cede alle restrizioni dietetiche.

Il sovrappeso e l’obesità non rappresentano soltanto un danno estetico ma espongono al rischio di sviluppare ed aggravare diverse malattie come cardiopatie ed affezioni vascolari, diabete mellito tipo II, neoplasie, disturboi respiratori, artropatie degenerative, alterazioni a carico della sfera sessuale e riproduttiva, ed alterazioni del tono dell’umore e dell’autostima.

Le LIGIO’ 99 ( Linee Guida Obesità)N sono tradotte dalle linee guida pubblicate dai National Institutes of Health.

Le “ Clinical Guidelines” del National Heart, Lung and Blood Institute’s Obesity Education Iniziative sono state preparate in collaborazione con il National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases dei national Institutes of Health.
Ciò ha indotto la Task Force Obesità Italia a produrre un documento che rappresenta la fedele traduzione di quello Nord-Americano.

Si definisce Soprappeso quando l’indice di massa corporea ( BMI, che si ottiene dal rapporto tra il peso e l’altezza in metri al quadrato) è compreso tra 25 e 29,9 e Obesità quando il BMI è maggiore di 30.

E’ importante quindi in prima istanza distinguere un paziente preoccupato del proprio peso corporeo e identificarlo in un problema non medico ma estetico ( come il sovrappeso) oppure etichettarlo come malato ( quindi obeso) e quindi valutare la presenza o meno di fattori di rischio.

Noi offriamo un approfondito esame del paziente, articolato in vari livelli:

• accurata anamnesi (comprese le abitudini alimentari e lo stile di vita),
• esame obiettivo con misura dei parametri antropometrici ( rapporto vita/fianchi per poter distinguere l’obesità viscerale da quella sottocutanea),
• analisi bio-cliniche ed esami strumentali( ove necessario) ed esame bioimpedenziometrico per la misura della composizione corporea.
• consigli terapeutici adatti ( in conformità ai problemi associati)
• identificazione dello sport più adatto all’età struttura fisica e e presenza di patologie concomitanti.
• Analisi di composizione corporea e calcolo del metabolismo basale

Come curarla?

Il medico deve agire su più fronti: escludere anche se rare la presenza di endocrinopatie,correggere le abitudini alimentari con una dieta ipocalorica adeguata mirata ad una corretta proporzione tra massa grassa e massa magra, e dare utili suggerimenti sulla pratica dell’attività fisica con regolarità.

E i farmaci?

Negli individui che non riescono a modificare le abitudini alimentari e adottare unostile di vita adeguato, si può ricorrere all’ uso di farmaci che riducono l’assunzione di cibo , che riducono l’assorbimento di nutrienti, o che aumentano il dispendio di energie.
Putroppo la lotta contro il “ grasso” è lunga e difficile,si intraprendono molte battaglie, ma alla fine medico e paziente possono vincere la guerra.
La Dr.ssa Stefania Pistoia, dopo attenta anamnesi alimentare, nutrizionale, esegue un esame obiettivo mirato ad individuare le possibili patologie associate( misurazione pressione arteriosa, misurazione antropometrica , esame bioimpedenziometrico) e soprattutto i fattori di rischio correlati all’obesità.

E’ noto per esempio che, secondo gli ultimi canoni internazionali, alcune semplici misurazioni in punti di repere precisi possono essere predittivi di malattie cardiovascolari, diabete mellito, ipertensione arteriosa.

La presenza di un eccesso di tessuto adiposo in sede intraddominale è un fattore di rischio predittivo inidipendente di fattori di rischio e di morbosità. La circonferenza addominale è correlata positivamente con il grasso addominale ; essa fornisce un parametro clinico accettabile per valutare il grasso addominale del soggetto prima e durante il trattamento. Negli uomini il valore della circonferenza addominale predittivo di fattori di rischio è maggiore di 102 cm; nella donna maggiore di 88 cm. Tali valori perdono il loro potere predittivo in soggetti con BMI maggiore di 35, perché essi eccedono i suddetti cut-off.

L’impedenziometria ( esame della composizione corporea) è un esame molto semplice dal punto di vista pratico ( a differenza della densitometria total body)che, tramite il metodo della impedenza, ci permette di calcolare la percentuale di massa adiposa, la percentuale di imbibizione idrica, ed in maniera predittiva i valori del metabolismo basale.

L’esame è di facile esecuzione e del tutto indolore (come un elettrocardiogramma); tramite l’applicazione di 4 elettrodi (in punti di repere specifici) si effettuano le misurazioni e gli strumenti più moderni, senza bisogno del computer che elabora i dati, forniscono direttamente i valori richiesti.

Sembra difficile da credere che un esame di tale semplicità sia anche preciso; in effetti i lavori della letteratura che hanno esaminato confronti tra BIA e DEXA, hanno dimostrato che l’indice di errore è talmente trascurabile che la bioimpedenza, per il calcolo della composizione corporea, è da preferire (a meno che non si tratti di soggetti affetti da grave forme di obesità.
L’importanza di tale esame è dovuto innanzi tutto al fatto che il calcolo della percentuale di massa muscolare ci aiuta ad escludere dal sovrappeso o dall’obesità i soggetti sportivi ( allenati amatoriali o professionisti, soprattutto in sport di tipo anaerobici come lo scatto e il fitness)che per tale motivo . hanno un peso superiore alla norma soltanto per il “ maggior peso” del muscolo rispetto al grasso.
Inoltre il calcolo del metabolismo basale ci indirizza verso la dieta ipocalorica più congrua e adatta dal momento che soggetti con maggiore capacità ( genetica o per stile di vita) di dispendio calorico non necessitano di diete ipocaloriche particolarmente restrittive per perdere peso.

La raccomandazione di trattare il Soprappeso e l’Obesità è fondata non solo sulla dimostrazione che lega l’Obesità ad una minore aspettativa di vita, ma anche sull’evidenza derivata da trial randomizzati controllati relativamente al fatto che perdere peso riduce il rischio di mortalità.

Esistono dimostrazioni sul fatto che la perdita de peso determinata dalla maggior parte dei farmaci ( ad eccezione della sibutramina) in combinazione col cambiamento dello stile di vita si accompagna a diminuzione della pressione arteriosa.
Esistono prove consistenti del fatto che la perdita di peso, con cambiamento dello stile di vita in soggetti sovrappeso, si accompagna a riduzione dei livelli di trigliceridi ed aumento dei livelli di colesterolo LDL.

Il diabete mellito tipo II è una patologia associata dell’obesità soprattutto di quella a prevalente distribuzione viscerale. Dati trasversali sulla popolazione generale confermano l’associazione tra obesità e diabete mellito. Negli Stati Uniti l’80% dei pazienti affetti da diabete mellito non insulino dipendente è obeso. Nel Nurses Health Study il 61% dei casi di diabete è stato diagnosticato tra le donne con un BMI maggiore di 29. I soggetti con un BMI maggiore di 35 hanno un rischio 50,7 volte più elevato di sviluppare il diabete mellito rispetto ai soggetti con BMI minore di 23.
Questi studi sono tutti attendibili in quanto l’osservazione è proseguita per 14 anni. Oltre al BMI, anche l’incremento ponderale favorisce lo sviluppo di alterazioni del metabolismo glicemico. In particolare un progressivo incremento ponderale dall’età di 18 anni rappresenta in importante fattore di rischio per lo sviluppo del diabete mellito.
Il diabete, mellito è una malattia molto grave per le complicanze evolutive negli anni ( neuropatia diabetica, problemi vascolari circolatori a livello retinico, degli arti superiori ed inferiori,problemi renali, defici erettili).

E’ importante quindi una corretta strategia terapeutica, ma anche una corretta educazione alimentare ed un monitoraggio frequente della situazione clinica, umorale e strumentale (prove della sensibilità cutanea, valori della creatininemia, emoglobina glicata e della fruttosamina ,esame urine ed esame del fundus oculi).

Endocrinologia pediatrica

Importante questo aspetto; i bambini sono gli adulti di domani e devono crescere bene e sani.
E’ importante per l’endocrinologo valutare le buone condizioni di crescita del bambino ed educarlo verso un’alimentazione equilibrata ed un’attività fisica adatta alla sua costituzione corporea.
Ci sono bambini/ bambine che possono presentare pubertà precoce ed in tal caso venno seguiti,ed una volta escluse cause patologiche del problema, adeguatamente trattati; come del resto casi di ritardo puberale che sia nei maschi che nelle femmine devono essere precocemente individuati per evitare rischi futuri; senza parlare di adenomi dell’età pediatrica ( come i craniofaringiomi) che bloccano lo sviluppo e possono essere particalarmente seri se non precocemente diagnosticati.
Importante poi l’obesità in età pediatrica che in Italia sta crescendo vertiginosamente.
Il livello di adiposità infantile per il quale aumenta la morbilità acuta e /o in epoche successive della vita è determinato su base reale. Le determinazioni dirette del contentuo di grasso corporeo, per es la bioimpedenza o la DEXA, sono mezzi utilizzati negli studi scientifici.
Tuttavia il BMI è facile da calcolare ed attualmente è entrato nell’uso per definire l’obesità clinica di bambini ed adolescenti. . E’ stato osservato un aumento del rischio di morte per malattie cardiovascolari negli adulti il cui BMI era superiore al 75° percentile nell’adolescenza. Sembra che l’obesità infantile aumenti sostanzialmente il rischio di morbilità successiva a prescindere dal fatto che l’obesità persista o meno nella vita adulta. Le basi genetiche dell’obesità sono state chiarite fino aun certo punto con la scoperta della leptina ,il prodotto del gene ob e l’aumento della conoscenza del ruolo dei neuropeptidi quali il POMC, il neuropeptide Y ed i recettori dell’ormone che concentra i melonociti( per es MC4).
Fattori esogeni/ambientali contribuiscono ampiamente alla comparsa di adiposità corporea di grado elevato in epoche precoci della vita. Studi sui gemelli indicano che la tendenza all’obesità è per il 50% circa ereditaria. Ci sono numerose malattie compresi molti disturbi endocrini ( sindrome di Cushing, ipotiroidismo) e sindromi genetiche ( sindrome di Prader-Labhart-Willi, sindrome di Bardet Biedl) ) che possono manifestarsi con obesità.
Tra le sequele più comuni dell’obesità infantile figurano l’ipertensione , la dislipidemia, la dorsalgia ed i problemi psicosociali.
Nei bambini è importante un trattamento psicologico e familiare ( educazione alimentare per tutta la famiglia) insistere sul cambiamento dello stile di vita. Viene sottolineato il ruolo dell’attività fisica regolare e dei programmi di esercizio.
Le tecniche chirurgiche ed i farmaci utilizzati nell’adulto obeso non sono ancora consigliati nei bambini.
Il problema è di notevole rilevanza; importante è comunque la prevenzione che dovrebbe iniziare molto precocemente nella vita

Importante è anche la diagnosi e la terapia dei disturbi del comportamento alimentare

Senza entrare in ambito strettamente specialistico psicologico e psichiatrico, l’endocrinologo vede questi/e pazienti (comunque il sesso femminile è maggiormente interessato) indirettamente per la comparsa di una sintomatologia apparentemente lontana.
Tra i disturbi del comportamento alimentare annoveriamo la bulimia nervoso con o senza meccanismi di compenso e l’anoressia mentale.

La bulimia nervosa senza meccanismi di compenso (Being eating disorder) è caratterizzata da l’assunzione da parte del paziente di grandi quantità di cibo, in qualsiasi ora del giorno e della notte; è caratterizzata da aumento di peso e da tutte le problematiche dell’obesità.

La bulimia nervosa con meccanismi di compenso è caratterizzata oltre che dall’atteggiamento compulsivo del paziente verso il cibo, da vomito autoindotto, abuso di lassativi, attività fisica strenua; questi pazienti giungono più tardivamente alla diagnosi perché mantengono un peso sotanzialmente normale.
Nel tempo si verficano lacerazioni alle mani e alle unghia, abrasione dei denti esofagiti gravi fino a vere e proprie rotture, diarreee profuse fino alla disidratazione. L’anoressia mentale è una grave malattia che interessa soprattutto le giovani donne che cominciano ad alimentarsi sempre meno fino alla vera impossibilità ad assumere qualsiasi tipo di cibo; spesso l’inizio è una dieta restrittiva fatta magari autonomamente mirante a ricercare un modello lontano ( dettato dalla moda, dal cinema o dalla televisione) di magrezza e di benessere.

Le pazienti, in tutti i disturbi del comportamento alimentare (e soprattutto nell’anoressia) sono molto restie ad ammettere il disagio e a farsi curare.
Giungono spesso all’osservazione dell’endocrinologo (o del ginecologo) per problemi legati al ciclo mestruale come l’amenorrea.
L’anoressia e la bulimia sono due facce della stessa medaglia; ragazze anoressiche talvolta sembrano guarite quando in realtà sono entrate nel circolo vizioso della bulimia.
Purtoppo l’endocrinologo da solo può ben poco senza l’ausilio dello psicoterapeuta e dello psichiatra; comunque tutti e tre gli specialisti insieme possono collaborare insieme per diagnosticare e trattare questi gravi disturbi del comportamento alimentare.